Io sottoscritto

cognome e nome
sono interessato alla polizza infortuni GENERALI ed invio i dati richiesti:

SESSO M/F
DATA DI NASCITA
CODICE FISCALE
SOCIO/CONIUGE
INDIRIZZO
MAIL
CELLULARE
IBAN


In fede 

................li................

N.B Il costo annuale della polizza è di 83,00 euro. Alle stesse condizioni puo' essere assicurato anche il coniuge.